2014年2月11日 星期二

由佛教生死觀看待安寧照護


由佛教生死觀看待安寧照護

@陳榮基
(台北市政府心境季刊邀稿於20124月)
 

@自古善終就是人生最後的要求,大家一生努力追求「五福」,五福包括:「長壽」、「富貴」、「康寧」、「好德」與「善終」(《書經洪範》)。善終是重要的人權。五福臨門應是善生與善終的最高境界。「善終」是能預先知道自己的死期,臨命終時,沒有遭到橫禍,身體沒有病痛,心裏沒有罣礙和煩惱,安詳而且自在地離開人間。佛經上常常提到「生老病死」,是人生必經的過程,誰也無法倖免。不幸在「老病死」的過程中,常常無可避免的會經歷到很多痛苦的折磨。從前的人大多死於家中,醫師面對絕症病人臨終時,最多是到病人家中,握著病人的手,以關懷、同理心、將心比心,與家屬一齊陪伴病人,走完人生最後的旅程。[閱讀全文請點這篇文章的連結]



醫學的進步,自1960年代以來,心肺復甦術(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)發明,繼之以不斷發展的高科技醫學發展出來的多種維生措施,這些雖然延長了人類的壽命,但並沒有提高人臨終的生活品質。反而使醫療提供者,尤其是醫師,產生了與上天爭命的妄想,也使民眾誤信醫療萬能,人定勝天。於是越來越多的人,在醫院中因為醫師的「英勇奮戰」或「善盡職守」而痛苦的死亡。醫師不能接受病人死於自己手中的「失敗」,家屬認為如未經醫師最後的CPR的急救努力,是「不孝」或不愛,或不忍心讓家人走了。現代科技的進步突飛猛進,以及社會型態的改變,很多人死於醫院或養護機構中。急救用CPR技術的不斷翻新,更使醫師充滿了堅定與死神奮戰到底以搶救病人的「高尚情操」。大家陷於也許可以治好或救活的「萬一」機會的迷思中,迷信新藥、新手術、新技術或偏方,忽視病人病況逐漸下滑與無可挽回的事實,無法適時放手。

醫學的教育忽略了臨終醫療的教育,於是在急診室、一般病房乃至加護病房中,對於臨終行將斷氣的病人,一定使出CPR的絕招,心臟按壓、電擊、插管接呼吸器(Ventilator),甚至裝上人工心臟(葉克膜,Extracorporal membrane oxygenator, ECMO)。明知搶救無益甚且對已受盡重病折磨的病人,將更增加痛苦,而且只能延長幾小時或幾天的痛苦生命;但還是因為認為救命救生是「醫生」的天職,不能接受病人終將在自己手上死亡的事實。家屬也因不捨,認為應讓醫生作最後的急救,才是孝順或愛心的表現。於是很多人在醫院加護病房(Intensive care unit, ICU)的冰冷環境中,被五花大綁,機器環繞中痛苦的死亡。醫院急救臨終病人的標準流程(Standard operation procedures, SOP)是插管(endotracheal tube,簡稱endo)接呼吸器(ventilator),送加護病房(ICU),最後送太平間(morgue)!

   當癌症或其他重症進入末期時,醫師在使盡所有武功而知道無法救回病人、無法為病人解除痛苦時,往往因為不知所措而「逃離」或遺棄」病人,讓病人與家屬無奈的承受癌末臨終種種痛苦的折磨。相反的在病人臨終時醫師又很「盡責」的執行CPR,讓已經飽受癌症重病折磨的病人,再一次受到極端的痛苦,含恨而終。

   中古世紀(約西元四百多年)的天主教以hospice稱呼修道院用以接待長途朝聖者的「休息站」、「中途站」或「驛站」;並以之延伸為「照顧受傷與垂死的過路人的院舍」。佛經裡面則將類似的機構稱為vihara(毘訶羅或精舍)1967年英國倫敦的兼具護士及社工身分的醫師,西西里‧桑德斯女士(Dame Cicely Saunders),創辦St. Christopher’s Hospice,乃將此宗教用的名稱 “HOSPICE” 引用於現代的醫療機構,作為照顧癌症臨終病人之設施的稱呼。這種代表人性化醫療的復活的新制度,已在歐美乃至亞洲多國,逐漸普及,於1973年傳入日本。於1990年由馬偕醫院的鍾昌宏副院長傳進台灣,在馬偕竹圍分院創設「安寧」病房,逐漸擴展到全國各地。雖然尚未普及於各個角落,距離社會的需要與我們的理想還很遠;但是台灣的安寧緩和醫療在世界的評比上,已經列名全球第14名,亞洲第一名。可惜的是,很多病人或家屬,錯誤的認為接受安寧療護,是放棄與病魔搏鬥的機會,覺得「安寧」是「安安靜靜的等死」,不顧病人所承受的痛苦,寧可讓醫師用盡各種無效且痛苦的特殊醫療手段,與死神爭取幾小時或幾天的時間,最後讓病人含恨以終,家屬悔憾終身。

   有些病人,已經癌症末期,癌細胞已轉移到很多重要器官,現代醫療,已經無法治癒及救命。但是,病人或家屬,常常期待「萬一」的奇機,而希望醫師可以使用「最先進的實驗手段」,繼續搶救病人。其實大孝與大愛,並非讓病人不計代價,奮戰到底,而是協助病人,安詳面對絕症,接受安寧緩和醫療的照顧,讓病人身無痛苦,心無罣礙,有尊嚴且安詳自在的離開人間!末期絕症病人的死亡,並非醫療的失敗,未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗。

   難道醫師在面對各種疾病的末期病人時,一定要奮戰到底,不計病人痛苦的代價,明知無效,一定要以CPR為病人送終嗎?其實很多疾病的末期,CPR已是無效的醫療,不應該在這些病人身上實施:譬如,末期癌症患者、末期之多重器官系統衰竭、末期之重要器官衰竭(如心臟衰竭、肺臟衰竭、肝臟衰竭、腎臟衰竭、腦衰竭、愛滋病患呼吸衰竭、運動神經元萎縮症呼吸衰竭等)

   以緩和症狀而不以治癒疾病為目標的醫療,稱為緩和醫療(palliative care)或緩和醫學(palliative medicine)Palliate源自拉丁文palliatus,意為減輕嚴重程度,即減輕<疾病>,緩和<疼痛>之意。在16世紀醫學上使用於對遭受痛苦的緩和或減輕。1990年世界衛生組織(WHO)揭示緩和醫療的原則為:「重視生命,並認為死亡是一種正常過程;生命與死亡不是對立而是連續的;緩和醫療既不加速也不延後死亡,它提供痛苦和不適症狀的解除,它整合病人心理社會和靈性層面的照顧。它是提供幫助病人盡可能地積極生活直至死亡的一種支持系統,它也提供協助家屬在病人照顧和死亡哀慟期間調適的一種支持系統。」2003年世界衛生組織更進一步界定緩和照顧為:「它是在病人和家屬面對威脅生命之疾病,包括疼痛和其他身體、心理、社會及靈性相關問題時,利用早期辨識和毫無瑕疵的評估與治療,對苦難(suffering)的預防和解除,以改善生活品質的一種措施。」因此,在安寧緩和醫療裏,生活的品質比生命的長短更為重要。今天醫界已將hospice carepalliative care合稱為hospice palliative care(安寧緩和照顧或照護)

   為了更進一步讓病人可以做正確的臨終醫療抉擇,我國於2000年,通過<安寧緩和醫療條例>,經過20022011年兩度修法,已經賦予我國民,如果罹患末期疾病(絕症)(包括癌症及重大器官衰竭),經長期治療,已知無效,在臨終時可以選擇拒絕無效且痛苦的心肺復甦術(CPR)的折磨,選擇安詳善終。成年國民都可簽署《預立選擇安寧緩和醫療意願書(DNR意願書)(此意願書可在醫院要到,或上衛生署、台灣安寧照顧協會或蓮花基金會等網站下載),找好兩位見證人,最好是找自己家人(如配偶與子女)當見證人,讓他們了解自己的意願;並將該意願書郵寄到台灣安寧照顧協會(地址:25160新北市淡水區民生路45),協會會將該DNR意願書登錄於個人的健保憑證(健保IC),約三週後到醫院或診所要求將該註記資訊下載於健保卡內,以後到任何醫院醫療人員都可讀卡看到此DNR的指示意願,讓醫師能夠合乎倫理也合法的在最後關頭,不再插管急救,協助病人安詳往生。如果病人自己未簽署此意願書,可由一位親屬代表簽署DNR同意書,指示醫師不要插管急救。

   有時在急救的過程中,如果沒有詳盡的既往病歷的資料,醫師尚無法判斷是否插管無效時,可能會插管急救。但是插管後如果無法恢復意識及呼吸功能,自己簽署DNR意願書者,依安寧緩和醫療條例的規範,可以中止該無效的維生CPR措施,撤除插管,讓病人不再繼續受苦。但是自己沒有簽署DNR意願書者,家屬如要求拔管,則需包括配偶、成年子女、成年孫子女及父母等四代家屬全體簽署撤除無效維生醫療同意書,並經醫院醫學倫理委員會開會同意,始可拔管。手續繁雜,不易達成,常常要讓病人及家屬多受很多日子的折磨。因此,最好還是在健康時,儘早簽署《預立選擇安寧緩和醫療意願書》,並完成健保IC卡的註記,交待好家屬自己的選擇,才是維護善終的最好措施。

             2012年底第三次修法,終於讓自己未簽署「選擇安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」者,如果不幸被插管急救無效(即持續昏迷 無法自行呼吸),得由一位最近親屬代表簽署「不施行維生醫療同意書」,而順利拔管。沒有親屬者,醫師也可照會安寧團隊,以病人最大利益為考量,作出拔管與否的決定。

            在安寧緩和醫療的領域中,力求團隊照顧。所有照顧者,包括醫師、護師、心理師、社工師、藥師、志工、宗教師等,對於病人及其家屬的關懷是無私且不求回報,完全以溫馨、接納的態度對待他們。安寧緩和醫療並非放棄治療,反而是積極的介入減輕病人的痛苦與家屬的負擔,不以延長生命為目的,而以提升生活的品質為目標。安寧不是放棄,而是「拼、拼到底」,有希望,拼治癒,沒機會,拼品質拼舒適、拼尊嚴。很多人認為安寧病房是充滿快樂的地方」,是前往天國或極樂世界旅途中的休息站。多年來國內外很多安寧緩和醫療的 研究發現,接受安寧照顧的病人,不但臨終生活品質較好,而且生存期較長,醫療浪費也較少。

   在安寧緩和照護裏,病人的靈性和情緒照顧與醫療照顧是同等重要,我們要提供病人身體上的舒適、心理上的舒適及靈性上的舒適。索甲仁波切希望:「讓全世界的醫師能夠極端認真的允許臨終者在寧靜安詳中去世。我要呼籲醫界人士以他們的善意,想辦法讓非常艱苦的死亡過程,可能變得容易、沒有痛苦、而且平和。安詳的去世,確實是一項重要的人權。所有宗教傳統都告訴我們,臨終者的靈性未來和福祉,大大的倚賴這種權力。沒有哪一種佈施會大過協助一個人好好的死亡。」因為協助一個人安詳往生,有可能是協助一個人成佛。基督徒也希望最後能「蒙主恩召」,平和的回到天堂。

   在佛道信仰約佔人口80%的台灣,非常需要佛教宗教師參與安寧緩和醫療的服務。蓮花基金會在台大醫院緩和醫療病房長期培訓宗教師,提供各醫院安寧病房需要的宗教師(法師)人才。以建立佛教的醫療傳道志業。可惜雖經多年努力,至今尚未能提供足夠的宗教師給所有需要的醫院及病人。我們需要社會的大力支持,才能盡快達到目標。

   在安寧病房裡,不但能夠讓末期病人得到舒適的照顧,認識生命的意義,提升生活的品質。而且在臨終時,病房裡更有「往生室」的設施,讓佛教徒的家屬親友,可以圍繞在剛斷氣的親人身邊,平靜的念佛,接受法師的引導與祝福,期待佛菩薩的接引,順利的往生西方淨土。基督徒也可在往生室內,接受牧師、神父或修女的指導,回歸天國。

「離苦得樂」,是大部分宗教的要求,「拔苦予樂」,去除人世間的痛苦,給予永恆的快樂,是菩薩的悲願。以安寧緩和醫療的精神及技術,提供末期病人臨終的人性化照顧,目的就是要解除病人身心靈的痛苦,當然更不忍心在最後關頭以CPR增加病人的痛苦。

醫學的目的是預防疾病、治好疾病及解除痛苦,恢復健康。醫生的天職當然是把病人救活,把疾病消滅,將痛苦解除,促進人類的健康。但是「生、老、病、死」是生命的必經過程,當生命已走到盡頭,死亡已是不可避免時,醫療從業人員,包括醫師、護理人員及所有的醫事人員,是否更應該以最大的愛心及人性的關懷,來提供給每一個病人沒有痛苦,能夠安詳有尊嚴的往生的機會?醫生要『救生』,也要『救死』,醫師照顧病人,應該是「從子宮到墳墓」(“From womb to tomb”!),從出生到死亡,而最後階段的臨終關懷,更應發揮「拔苦予樂」的宗教情操與人文精神。

佛教教義,相信死亡並非結束,而是另一個生命階段的開始;佛教認為安詳的往生,是走向另一個更好的輪迴層級,甚至是跳出輪迴走向極樂淨土的重要條件。如果疾病已經走到末期,接受安寧緩和照護,保障安詳往生,保障善終,還隨時可以獲得宗教師的關懷與開示。應該是最符合佛教生死觀的死亡方法!在佛教的《淨土發願文》中提到:「若臨命終,自知時至,身無病苦,心不貪戀,意不顛倒,如入禪定。」當癌症或重症末期(若臨命終),我們如果能夠透過接受安寧療護,讓醫師告知病情(自知時至),提供適當的症狀控制(身無病苦)、精神支持(心不貪戀)與靈性照顧(意不顛倒),讓我們在宗教平和的氣氛中(如入禪定),安詳往生,不正符合了淨土發願文中的期待了嗎?

生命的最後,你可以選擇不要儀器的陪伴。如果家屬要求,還可以將病人帶回家中,壽終正寢 ,等候佛菩薩的接引。活著,是最好的禮物;善終,是最美的祝福。人人有爭取善終的權利。

 

 

@參考資料:

1. Rong-Chi Chen: The Spirit of Humanism in Terminal Care—Taiwan Experience

The Open Area Studies Journal, 2009, 2,7-11


2. 陳榮基`: 臨終關懷的人文精神。於戴正德,李明濱: 醫學人文概論。台北市:教育部,1999: 97-109

3. 陳榮基:學醫與學佛。台北市: 慧炬出版社/蓮花基金會, 2002

4. 莊曉明:安寧舵手。新北市:周大觀文教基金會,2011

5. 陳榮基部落格 http://profrcchenmd.blogspot.com

@(本文應台北市政府心境季刊邀稿於20124月寫作,於201310月修改。)

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